四川省苍溪县城郊中学校
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2022年入学前14天行动轨迹和健康登记表

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发表时间：2022-08-11 12:29来源：外宣办

四川省苍溪县城郊中学校

2022年入学前14天行动轨迹和健康登记表

提示：

凡我校学生入学前必须填写此表。

所有必须每天按要求如实填报身体健康和行动轨迹信息，开学前14天为开学当天倒推14天开始填写。如有出省或作核酸检测，在备注栏填写出省地点或核酸检测时间。对有隐瞒疫情严重地方出行史、与高危人员接触史、本人有发热及呼吸道症状的学生，一经发现将按有关规定处理。除新生外，其余学生不填毕业学校。

姓名:                    身份证号:                             

初中（小学）毕业学校:                 （盖章）                 电   话:                             

家庭详细住址:                                                                               


日期

今日体温

是否去过疫情高发区（或境外归国）
   (是/否)

是否与确诊病例或疑似病例人员有接触
   (是/否)

是否出现感冒、发热、干咳、乏力、肌肉酸痛、呼吸困难等症状
   (是/否)

备注

（此栏填有隔离情况，如无则不填）

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本人承诺以上所填内容属实，如有不实，造成的一切后果由本人承担全部责任！

学生签字：             


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